Langzeiterfahrung mit CISIS/MyoRing

Mit CISIS erreicht man meist eine bedeutende Sehverbesserung, die auch langfristig anhält. Man kann mit CISIS eine visuelle Rehabilitation UND einen Stopp des Fortschreitens der Erkrankung erreichen. Die Langzeitergebnisse mit über 10 Jahren Nachbeobachtungszeit zeigen, dass es nicht nur zu einem Stopp des Fortschreitens der Erkrankung kommt, sondern vielfach noch Jahr für Jahr zu einer messbaren Verbesserung der Sehschärfe (Daxer A, Ettl A, Hörantner R. Long-term results of MyoRing treatment of keratoconus. Journal of Optometry 2017;10:123-129). Mit dieser Behandlung ergibt sich erstmals in vielen Fällen ein Zustand wo man von so etwas wie einer "Heilung" der Erkrankung sprechen kann.

Sehschärfe

Die nebenstehenden Bilder zeigen die Sehschärfe der behandelten Augen nach ca. 1 Jahr (postop 1, weiße Punkte) und nach ca. 5 Jahren (postop 2, schwarze Punkte) in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung. Die Schwere der Erkrankung ist auf der waagrechten Achse in Form der Sehschärfe vor der CISIS Behandlung gezeigt. Dabei bedeutet in der richtigen logMAR Skala 0 eine volle Sehschärfe von 1.0 in der dezimalen Skala, 1.0 in logMAR bedeutet eine schlechte Sehschärfe von 0.1 in der dezimalen Skala und 2.0 bedeutet eine sehr schlechte Sehschärfe präoperativ von nur Fingerzählen. UDVA bedeutet dabei die unkorrigierte Sehschärfe (ohne Sehbehelf, a im Bild oben) und CDVA bedeutet die Sehschärfe mit bester Brillenkorrektur (b im Bild unten). Die punktierte Gerade zeigt jenes theoretische Ergebnis, bei dem in jedem Fall eine volle Sehschärfe mit der Behandlung erreicht werden kann. Die anderen beiden Geraden zeigen die lineare Regression der Ergebnisse. Die strichlierte Gerade nach einem Jahr und die durchgängige nach 5 Jahren. Die vertikale Skala zeigt die erreichte Sehverbesserung in Linien.

Man sieht deutlich, dass es nach CISIS zu einer Sehverbesserung kommt, die sich mit der Zeit sogar noch verbessert. Dies erkennt man daran, dass die Regressionsgerade nach 5 Jahren signifikant näher an der theoretisch maximal möglichen Sehverbesserung liegt als nach einem Jahr. Der Grund dafür ist die Stärkung der Hornhaut (wie oben beschrieben) zusammen mit der Tatsache, dass der Augendruck die Hornhaut konstant an den regelmäßig geformten und geschlossenen MyoRing drückt und so mit der Zeit auch noch bestehende Unregelmäßigkeiten der Hornhaut innerhalb des Ringdurchmessers "ausbügelt". Voraussetzung für derartige Ergebnisse ist die Einhaltung eines strikten Behandlungsschemas (Daxer A, Ettl A, Hörantner R. Long-term results of MyoRing treatment of keratoconus. Journal of Optometry 2017;10:123-129).

Grenzfälle

Natürlich gibt es immer wieder Fälle, die nicht befriedigend korrigierbar sind. Dies ist besonders dann der Fall, wenn der Konus so extrem steil ist, dass er selbst mit dem stärksten MyoRing bei sonst noch grenzwertiger Hornhautdicke nicht ausreichend korrigierbar ist und eigentlich an einer Hornhauttransplantation kein Weg mehr vorbei führen würde. Dann stellt sich aber manchmal trotzdem die Frage, ob man es vielleicht im Einzelfall doch probiert, die Hornhauttransplantation zu vermeiden und CISIS zu versuchen. Oft kann aber in solchen Extremfällen keine oder nur eine unbefriedigende Verbesserung der Sehschärfe mit oder ohne Brille erreicht werden. Es kommt bei diesen extremen Fällen meist aber dennoch zu einer ausreichenden Regularisierung der Hornhaut, die es erlaubt eine gute Sehschärfe mit einer einfachen harten Kontaktlinse zu erreichen, die, im Gegensatz zu der komplizierten Keratokonuslinse vor dem Eingriff, nun oft wieder gut vertagen wird. Gelegentlich, wenn die Hornhaut in einem solchen Extremfall sehr weich und daher relativ leicht durch den MyoRing verformbar ist, kann es sogar möglich sein, eine gute Sehschärfe mit oder manchmal sogar ohne Brille zu erreichen.

Komplikationen und Nebenwirkungen

CISIS ist eine extrem sichere Behandlungsmethode und Komplikationen sind extrem selten. Denkbare Komplikationen wie Perforationen, Extrusionen oder Infektionen treten extrem selten auf. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens derartiger Komplikationen liegt im Promillebereich und damit deutlich unter 1%. Allerdings gibt es 2 Nebenwirkungen die relevant sind.

Erstens, kann es in bis zu 15% der Fälle zu einer Über- oder Unterkorrektur kommen. In einem solchen Fall muss der MyoRing nach 3 Monaten in einen stärkeren oder schwächeren MyoRing getauscht werden. Dieser Tausch ist normalerweise völlig harmlos und schmerzfrei und dauert normalerweise nur eine bis wenige Minuten. Der Grund dafür liegt darin, dass CISIS eine biomechanische Korrektur der Hornhaut darstellt und neben den Dimensionen des MyoRing auch die Steifigkeit der Hornhaut eine gewisse Rolle spielt. Diese ist jedoch am Patienten nicht ganz exakt zu messen (Steinberg J, Katz T, Lücke K, Frings A, Druchkiv V and Linke SJ. Screening for Keratoconus With New Dynamic Biomechanical In Vivo Scheimpflug Analyses. Cornea 2015;34:1404-1412), sodass eine geringe Berechnungsunschärfe besteht und man eine mittlere Hornhautsteifigkeit bei der Berechnung der richtigen MyoRing Dimension annimmt. Wenn der Patient jedoch die deutlich weichere oder steifere Hornhaut besitzt, kann es zu leichten Über- oder Unterkorrekturen kommen, die mit einem einfachen MyoRing Tausch nach 3 Monaten einfach zu korrigieren sind.

Zweitens, kann es in den ersten Wochen nach dem Eingriff in bis zu 30% der Fälle nachts, wenn die Pupille sehr weit wird, zu störenden Lichtreflexen um Lichtquellen (Halos) kommen. Tagsüber gibt es diese Halos üblicherweise kaum. Mit zunehmender Verbesserung der Sehschärfe in den ersten 3 Monaten werden diese Halos zunehmend konturierter und weniger. In bestimmten Fällen verschwinden sie nicht völlig, sind aber normalerweise spätestens nach 6 Monaten nicht mehr so stark, dass die störend sind. Durch Verbesserung der Sehschärfe nachts, etwa mit einer leichten Brille, können diese Phänomene, sollten sie nach 3 - 6 Monaten noch bestehen, weiter reduziert oder behoben werden. Sechs Monate nach der Behandlung empfinden nurmehr weniger als 2 - 3% der Patienten die Halos, so sie vorhanden sind, als störend. Langfristig gibt es praktisch keine Patienten, die dadurch so gestört sind, dass sie die Entfernung des MyoRing wünschen. Siehe dazu auch hier.

Langzeitstabilität

In einer anderen Darstellung der Langzeitergebnisse, wo die individuelle Verbesserung der Sehschärfe nach dem Eingriff dargestellt ist, kann man die Langzeitstabilität sogar noch besser erkennen. Man sieht in der nebenstehenden Grafik deutlich, dass es einen Stopp des Fortschreitens der Erkrankung gibt, ja sogar eine weitere kontinuierliche Verbesserung von Jahr zu Jahr nach der Behandlung im Sinne einer "Antiprogression". So kann man durchaus von einer Therapie sprechen kann, die zu einer "Heilung" der Erkrankung führt. Die weißen Punkte zeigen die Verbesserung der Sehschärfe zwischen dem 1. Jahr nach dem Eingriff und dem 5. Jahr nach dem Eingriff. Auf der horizontalen Achse ist die Verbesserung der unkorrigierten Sehschärfe dargestellt und auf der vertikalen Achse die Verbesserung der korrigierten Sehschärfe. Kein Auge zeigte eine signifikante Verschlechterung und die meisten Augen zeigten eine signifikante Verbesserung der Sehschärfe in dieser Zeit. Selbst vom 1. bis zum 5. Jahr nach der Behandlung zeigte sich vielfach noch eine statistisch signifikante Verbesserung der Sehschärfe (Prangl-Grötzl A, Ettl A, Hörantner R, Daxer A. Individual Long-term Visual Stability after MyoRing Treatment of Keratoconus. International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases 2016;5:53-56, Daxer A, Ettl A, Hörantner R. Long-term results of MyoRing treatment of keratoconus. Journal of Optometry 2017;10:123-129). Die retrospektive Analyse von über 1000 Behandlungen mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 10 Jahren zeigt eine Erfolgsrate von 95% in Bezug auf die dauerhafte Verbesserung der Sehschärfe.

Erklärung

Drei Monate nach dem Eingriff ist die Sehschärfe weitgehend stabil und normalerweise enorm verbessert (Daxer A, Mahmoud H, Venkateswaran SR. Intracorneal continous ring implantation for keratoconus: One-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2010;36:1296-1302). Da der MyoRing bei CISIS aber ein völlig geschlossener Ring mit einer hohen Steiffigkeit ist, "drückt" der Augeninnendruck die Hornhaut ganz natürlich und konstant gegen diese regelmäßige und geschossene Struktur und bügelt so die noch bestehenden kleinen Unregelmäßigkeiten der Hornhautgeometrie kontinuierlich aus. So kommt es zu der kontinuierlichen Verbesserung, selbst bei bereits guter Sehschärfe. Bei einer offenen Struktur (Segmente, inkompletter Ring) ist dies vom Wirkmechanismus her physikalisch nicht möglich.