Welche Behandlungen werden gewöhnlich angeboten?

Kontaktlinse

In der frühen Phase der Erkrankung führen harte Kontaktlinsen noch zu einer brauchbaren Sehfunktion. Vielfach kann mit harten Kontaktlinsen eine gute Sehschärfe erreicht werden. Bei Fortschreiten der Erkrankung kann sich eine Kontaktlinsenunverträglichkeit entwickeln wo die Sehschärfe abfällt - auch kann die Hornhaut dann zu steil sein damit die Kontaktlinse stabil sitzt.

Die Funktion der harten Kontaktlinse bei der Sehverbesserung beim Keratokonus besteht darin, dass durch die Formstabilität der Linse die Unregelmäßigkeit der Hornhaut durch den Tränenfilm unter der Hornhaut ausgeglichen wird. Dies ist bei weichen Kontaktlinsen nicht möglich. Das Fortschreiten der Erkrankung wird durch Kontaktlinsen nicht verhindert. Vielmehr zeigen Patienen mit fortgeschrittenem Keratokonus durch das Tragen harter Kontaktlinsen oft eine erhebliche zentrale Vernarbung, Trübung und Ausdünnung der Hornhaut, wodurch eine zusätzliche Sehverschlechterung entstehen kann.

Patienten die mit harten Kontaktlinsen zurechtkommen und eine gute Sehschärfe aufweisen, sollten möglichst dabei bleiben. Solche Patienten sollten aber regelmäßig kontrolliert werden und bei Verschlechterung der Situation kann eine chirurgischen Behandlung wie z.B. CISIS/MyoRing in Betracht gezogen werden.

Hornhauttransplantation (Keratoplastik)

Wenn eine Kontaktlinse nicht vertragen wird, ist der traditionelle Ansatz eine Hornhauttransplantation (siehe nebenstehendes Bild). Bei Hornhauttransplantationen besteht eine ziemlich lange Heilungszeit von über 1 Jahr, in der die Nähte in der Hornhaut verbleiben und in der z.T. erhebliche Reizzustände des Auges und andere unangenehme Beeinträchtigungen bestehen. Auch sind Abstoßungsreaktionen möglich. Außerdem ist das Ergebnis einer Hornhauttransplantation sehr variabel und häufig äußerst unbefriedigend. Es besteht vielfach eine sehr schlechte Sehschärfe, die für die Patienten oft unbefriedigend ist. Der Grund dafür liegt darin, dass das Spendermaterial nicht nach optischen und strukturellen Gesichtspunkten ausgesucht werden kann. Daher kann auch das Einnähen der Spenderhornhaut nicht wirklich darauf abgestimmt werden. Die Variationsbreite der Ergebnisse ist sehr hoch - wobei vielfach auch nach der Hornhauttransplantation eine stark irreguläre Hornhaut vorherrscht die meist nur mit harter Kontaktlinse eine einigermaßen brauchbare Sehfunktion ergibt. Eine sehr gute Möglichkeit die schlechte Sehschärfe nach Hornhauttransplantationen zu verbessern ist auch durch CISIS mit MyoRing möglich. Siehe auch Fallbeispiele.

Crosslinking

Eine Möglichkeit, das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten ist „Corneal Crosslinking“ (CXL). CXL führt aber zu keiner Sehverbesserung - der Konus bleibt bestehen! Diese Behandlung ist daher nur in frühen Stadien der Erkrankung bei nachweislicher Progression und noch guter Sehschärfe sinnvoll.

Bei CXL wird vor der Behandlung Riboflavin in ausreichender Konzentration in das Hornhautgewebe gebracht, welches dann durch eine intensive UV-A Bestrahlung der Hornhaut zu einer Verstärkung des Hornhautgewebes führt. Man unterscheidet Epi-on und Epi-off Behandlungen. Epi-on bedeutet, dass die Behandlung bei weitgehend intaktem Hornhautepithel durchgeführt wird. Das Epithel ist die obere Hornhautschicht, die eigentlich eine Barriere für das Eindringen des Riboflavin in die Hornhaut darstellt. Daher zeigen Studien, dass Epi-on nicht optimal ist und es dabei trotzdem oft zum Fortschreiten der Erkrankung kommt. Bei Epi-off wird das Epithel vor der Behandlung entfernt - was zu einer höheren Effektivität der Behandlung, aber auch zu erheblichen Schmerzen führt.

Für eine Behandlung mittels CXL sind mindestens 400 Mikrometer Hornhautdicke vorgeschrieben, um eine dauerhafte Schädigung des Endothels durch das intensive UV-Licht zu vermeiden. Das Endothel ist an der Rückseite (Innenseite) der Hornhaut angebracht. Es ist für die Aufrechterhaltung der Transparenz der Hornhaut von essentieller Bedeutung. Der Wert von mindestens 400 Mikrometer für die Hornhautdicke gilt bei der sog. Epi-off Technik, bei der das Epithel vor der Behandlung entfernt werden muss, damit genügend Riboflavin in die Hornhaut gelangen kann. Die Entfernung des Epithels führt für einige Tage zu postoperativen Schmerzen. Die sog. Epi-on Technik, bei der das Epithel auf der Hornhaut verbleibt um postoperative Schmerzen zu vermeiden, wird in qualifizierten Studien als nicht effektiv bewertet. Hier reicht die Riboflavinkonzentration für eine effektive Behandlung nicht aus, da das Epithel eine Barriere für das Eindringen des Riboflavin darstellt. Eine ausreichende Riboflavinkonzentration ist aber nicht nur für eine effektive Verstärkung des Hornhautgewebes durch die UV-Bestrahlung notwendig, sondern wirkt auch als Strahlenschutz gegen die Schädigung des empfindlichen Endothels.

Allerdings ist bei der klassischen UV-Bestrahlung bei CXL der Energieübertrag auf die Hornhaut und damit die Effektivität der Behandlung von der Hornhautgeometrie abhängig, die beim Keratokonus irregulär und steil ist. Auch wird die Effektivität der Behandlung durch unvermeidliche Augen- und Kopfbewegungen während der Bestrahlung deutlich herabgesetzt so daß es in vielen Fällen zu einer uneffektiven Behandlung kommt in denen die Erkrankung trotz Behandlung fortschreitet. Mit KERALUX ist seit Kurzem eine neue Crosslinking Bestrahlungstechnik verfügbar, welche diese Fehlerquellen der konventionellen Crosslinking Behandlung ausschaltet.

PRK (LASER) + Crosslinking

Die Laserbehandlung (PRK) mittels Excimer Laser ist bei Keratokonus grundsätzlich kontraindiziert, da sie durch den Gewebsabtrag die herabgesetzte Stabilität der Hornhaut noch zusätzlich schwächt und somit ein äußerst aggressives Fortschreiten der Erkrankung auslösen kann. Manche Ärzte bieten jedoch die Kombination von PRK mit Crosslinking an und argumentieren, dass diese gefährliche Schwächung der Hornhaut durch den Gewebsabtrag des Lasers an der Hornhaut durch die Verstärkung des Gewebes mittels Crosslinking kompensiert wird. Zu beachten sind dabei folgende Argumente, die erheblich gegen diese Behandlung sprechen::

1. Crosslinking hat nur eine begrenzte Wirkungsdauer von ca. 5 - 8 Jahren und ist grundsätzlich nicht in 100% der Fälle effektiv, da es immer wieder Therapieversager gibt bei denen der Keratokonus trotz Crosslinking fortschreitet.

2. Beim Keratokonus ist die Sehverschlechterung durch die unregelmäßige Hornhaut verursacht (siehe hier). PRK kann diese Unregelmäßigkeit nicht oder nur in minimaler Weise (topoguided) ausgleichen - also nur bei sehr milden Formen mit nur geringer Unregelmäßigkeit der Hornhaut (sehr milder Keratokonus). Tatsächlich "schleift" PRK im Wesentlichen nur die Brillenwerte auf die Hornhaut. Wenn der Keratokonus also so stark fortgeschritten ist, dass eine gute Sehschärfe mittels Brillen nicht mehr erreichbar ist, wird auch mittels PRK keine gute Sehschärfe mehr erreicht. Mittels PRK erreicht man im Wesentlichen nur die Korrektur der gleichzeitig bestehenden Kurz- oder Weitsichtigkeit aber nicht des Keratokonus.

3. Es wird auch argumentiert, dass die Hornhaut im Laufe des Lebens "härter wird" und daher auch beim Verlust des Crosslinking Effekts die Hornhaut stabil genug wäre. Tatsächlich tritt der Verlust des Corsslinking Effektes aber schon nach wenigen Jahren ein, während die "natürliche Verstärkung" über Jahrzehnte stattfindet. Im Übrigen ist der zeitlich auf wenige Jahre begrenzte Crosslinking Effekt eine Verstärkung des Gewebes um die 400% (Daxer A. Biomechanics of Corneal Ring Implants. Cornea 2015;34:1493-1498), während die "natürliche Verstärkung" über mehrere Jahrzehnte stattfindet und nur wenige Prozent beträgt (Daxer A, Misof K, Grabner B, Ettl A, Fratzl P. Colagen Fibrils in the Human Corneal Stroma: Structure and Aging. Investigative Ophthalmology and Visual Science 1998;39:644-648).

Im Übrigen sind jene Fälle die mittels PRK plus Crosslinking behandelt werden und kein gutes Ergebnis zeigen, auch mit MyoRing nicht mehr zufriedenstellend zu behandeln.

CISIS/MyoRing

Bei CISIS wird ein vollständiges und geschlossenes Ringimplantat (MyoRing) 0.3 mm unter die Hornhautoberfläche in die Hornhaut geschoben. Diese moderne Technologie überwindet Probleme der Implantate mit kleinerem Ringumfang (Ringsegmente, ICRS) und erlaubt die Erzielung langfristig hervorragender Ergebnisse in einem minimalinvasiven Eingriff bei extrem niedriger Komplikationsrate. Üblicherweise wird der MyoRing unter Ringsegmente, aber mit einem vollständigen Ringumfang subsummiert. Er ist eine Spezialform und eine Weiterentwicklung von ICRS. CISIS kann sowohl die Sehschärfe verbessern als auch das Fortschreiten des Keratokonus stoppen. Mit keinem anderen Verfahren können nachhaltig derart gute Ergebnisse erzielt werden. CISIS kann nicht mehr durchgeführt werden, wenn die Hornhautdicke unter 350 Mikrometer liegt.